病例一 陈菊，女， 49 岁， 2007 年 8 月 10 日就诊。手足关节疼痛 7 年，双手近端指间关节呈梭形改变，痛如锥刺，腕关节肿胀疼痛，活动受限，双足跖趾间关节疼痛变形，晨僵约 3 小时，近 3 个月来痛及腰、背及周身关节，舌质暗边有瘀点、苔薄白，脉沉涩。实验室检查： ESR 90 mm ／ lh ， RF l ： 80 。中医辨证为瘀血痹阻型，治宜活血逐瘀，除湿两痹， 荆桦 教授应用 新法治疗 1 0 天后，腰背及周身关节疼痛缓解，连服 2 个多月，周身关节疼痛及晨僵均愈，腕关节活动明显好转。复查 ESR 25 mm ／ lh ， RF ( 一 ) 。

      病例二 王朝生，男， 68 岁， 2007 年 5 月 30 日就诊。患者双手近端指间关节肿痛 l5 年．诊断为类风湿性关节炎，经中西医多方治疗，无明显疗效。近半年双豌、膝、踝关节均肿痛，晨僵约 4 小时，腰膝痿软，畏寒肢冷，乏力，气短自汗， 耳鸣，舌质淡、苔少，脉沉细。辨证为肝肾亏虚，肾阳不足， 治宜温补肝肾，益气活血。 荆桦 教授应用 新法治疗 1 0 天后关节疼痛减轻，晨僵亦减 l 小时，连续治疗 7O 天后，周身关节疼痛及晨僵消除。手指屈伸较灵活，但关节畸形改变好转。

      病例三 张家宴，男， 44 岁， 2008 年 3 月 19 日初诊。双手关节、膝关节疼痛 1 年，加重 1 月。患者于 1 年前无明显诱因逐渐出现双手近端指关节、腕关节、双膝关节疼痛、肿胀，未予重视。 2007 年 5 月在北京某医院诊断为类风湿性关节炎（ RA ），给予甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶等药物治疗，因服药后肝功能出现异常遂停药。近 1 月来，症状加重而来门诊求治。诊见：双膝、双手多关节疼痛、肿胀，局部皮温高，活动困难，伴双腕、双肘关节疼痛，活动轻度受限，周身倦怠乏力，心烦， 口干，舌红、苔薄黄，脉滑。检查：血沉（ ESR ） 78mm ／ 1h ，类 风湿 因子（ RF ） 137 ． 5IU ／ ml ， C 一反应蛋白（ CRP ） 90mg ／ L ，谷丙转氨酶（ ALT ） 1000 ． 2nmol ？ s ／ L ，谷草转氨酶（ AST ） 583 ． 45nmol ？ S ／ L 。双手 x 线摄片示：符合类风湿性关节炎改变。中医辨证：痹证。证属湿热痹阻，瘀血阻络。治以清热利湿，活血通络。 荆桦 教授应用 新法治疗 1 0 天后关节肿胀疼痛减轻。

      3 月 30 日 二诊：小关节疼痛明显减轻，肿胀已不明显，双肘关节活动已不受限，仍感双膝关节疼痛、稍肿胀，站起困难，周身乏力，舌红 苔黄厚，脉滑。证属湿热久蕴，气阴两伤。治以清热利湿通络，佐以益气养阴。

      4 月 22 日 三诊：双膝关节稍疼痛、肿胀，活动不受影响，仍感周身乏力，舌淡红、苔黄，脉沉细。痹证日久不愈，渐至肝肾不足，脾气虚弱，虚实夹杂 治以健脾补肾， 清利湿热，活血通络。

      5 月 20 日 四诊：关节疼痛消失，无肿胀，双膝关节活动自如，可骑自行车， 胃纳、睡眠均可，二便凋，舌红、苔薄黄，脉沉弦。续服上方 30 剂， 以资巩固。

      按： RA 属中医学痹证范畴。王海藏云： “ 治病之道有三法焉，初、中、末也。初治之道，法当猛峻者．谓所用药势疾利猛峻也。中治之道，法当宽猛相济。 未治之道，法当宽缓。 ” 本案初期当辨风、湿、寒、热之邪，以大剂、猛剂速去其邪，法当清热利湿，活血通络；中期邪尽去，气阴两伤，当于祛邪药中稍加扶正之品，法当清利湿热佐以益气养阴；后期正气渐衰，脏腑受损，余邪未清，又当补肾健脾、益气养血，佐以清热利湿。痹证日久，邪气久羁．深经入骨，津血凝滞不行，变生痰湿瘀浊，经络闭塞不通，酌加全蝎、蜈蚣等虫类药，搜剔窜透使浊去凝开，气通血和，经行络畅。

      病例四 赵玲珑，女， 53 岁， 2008 年 3 月 4 日初诊，患者关节疼痛 2 个月，加重半个月。双手近端指间关节红肿疼痛，触之略热，颞颌关节疼痛，张口困难，咀嚼时疼痛加剧。晨僵约 2h ，午后潮热，身体困倦，大便溏，日 1 ～ 2 次，小便清长，舌质红，苔白腻，脉滑数，化验室检查： ESR65 mm ／ h ， RF （ ）。诊断：类风湿性关节炎，辨证为湿热痹阻型，湿重于热。治以燥湿泄热，通络止痛。 荆桦 教授应用 新法治疗 1 0 天后，关节红肿疼痛减轻，晨僵约 1 h 。随症加用忍冬藤 30 g ，黄甍 20 g ，当归 15 g ，全蝎 6 g ，蜈蚣 2 条，连服 45 剂，诸症均愈，化验： ESR 20 mm ／ h ， RF （一）。

      病例五 孙得志，男， 42 岁， 2007 年 5 月 4 日初诊， 四肢关节疼痛伴活动受限 10 年，近 2 年生活不能自理。因受凉患类风湿关节炎 10 年，四肢关节疼痛剧烈，入睡困难，晨僵全天不能缓解，手指关节部分强直，翻身起床困难，天气变冷及遇气候变化时，关节症状明显加重，纳差。服用强的松 6 年，于 92 年停服，曾服药物：消炎痛、双氯灭痛。

      来院时见 ESR （ + ），抗 “O” （ + ），类风湿因子（ + ），中医辨证属寒湿阻络型，荆桦 教授应用 新法治疗 30 天后 症状逐渐减轻；服至 8 个月时，四肢关节症状明显，患者可自行下床活动，关节活动度明显增加。服药 12 个月时，四肢关节疼痛消失，患者对外界气候变化反应不敏感，生活自理，活动自如，化验指标均转阴，能够攀爬黄山，到桂林等地旅游

      病例六 李清菊，女 ， 41 岁 患者于 2002 年春无明显诱因出现右手第 3 近指关节肿胀、疼痛，活动不利，伴晨僵现象，次年累及左膝关节，未及时诊治。 2003 年春左膝关节症状加重，就诊本地专科门诊，确诊为 “ 类风湿关节炎 ” ，给予雷公藤药酒及中草药等，效果不佳。又诊于湖北洪湖中医院，服用黄藤酒、黄藤片近半年，病情基本缓解。后因出现面部色素沉着、多汗及胃肠道不适症状而停药。 2004 年起渐累及双手近指、掌指关节及双腕、双踝及右膝等四肢大小关节，先后应用风湿宁冲剂、蜂疗等 2 年，病情未得有效控制。于 2006 年 7 月因双膝关节疼痛、行走较困难，在北京某医院同时行 “ 双膝人工关节表面置换术 ” 。术后 1 月，患者风湿活动加剧，四肢大小关节肿痛、晨僵现象明显，同时食欲消退，极度消瘦（体重由近 45 公斤降至仅 30 公斤），血红蛋白量降至 40 g /L （术前不详），以致卧床，经多方治疗，体质有所恢复，但关节症状未减。为进一步诊治入我院，以双手各关节、双肘、双肩关节等肿热疼痛为著，活动不利，双手部分近指、掌指关节变形，晨僵现象明显，精神较差，形体消瘦，肌萎着骨，气短乏力，纳呆食少，夜寐一般，二便如常。

      既往有慢性咽炎史 10 余年， 2007 年 6 月行 “ 双侧全膝关节表面置换术 ” 后，出现双小腿外侧皮肤及足部皮肤麻木感，右第 3 、 4 、 5 趾关节屈伸不能，考虑为 “ 右侧腓总神经深支损伤 ” 。

      就诊查体见：  T360C  P86 次 / 分   BP90/60mmhg 发育正常，形体消瘦，营养不良，面色萎黄晦暗，行走困难，皮肤、粘膜弹性略差，双下肢皮肤干燥有脱屑，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，睑结膜略苍白，口唇、牙龈及甲床色淡，心肺腹无阳性体征，双肾区无叩击痛，双下肢轻度可凹性浮肿。

      脊柱生理弯曲存在，双手各近指、掌指关节 Ⅰ 0 肿胀，部分畸形变，屈伸活动受限，不能握拳；双腕关节 Ⅰ 0 肿胀，皮温略高，左背伸 50 ，掌屈 00 ，右背伸 00 ，掌屈 100 ；双肘关节 Ⅰ 0 肿胀，皮温略高，伸 -100 ，屈 1100 ；双肩关节前屈上举 1000 ，外展 600 ，内收 200 ；双膝关节无肿胀，前正中线各见长约 20cm 手术瘢痕，左屈 900 ，伸 -50 ，右屈 700 ，伸 -150 ，双踝关节 Ⅰ 0 肿胀，皮温高，背伸 50 ，跖屈 50 ，右侧膝下至足部外侧皮肤触觉异常，第 3 、 4 、 5 趾关节屈伸不能；四肢肌肉均明显萎缩；舌体瘦，质淡红，少苔，脉细弱。

      血沉 106mm/h ，类风湿因子 1 ： 80 ， ASO≤200 ， C 反应蛋白 >20 ；        IgG7.1g/L ， IgA1.52g/L ， IgM1.42g/L ， C31.48 g/L ， C40.24 g/L ，抗 ENA 抗体谱阴性；         血 WBC10.7×109/L, RBC3.48×1012/L ， HB79g/L ， PLT458×109/L ， L13.3% ， G83.1% ；         血清总蛋白 70.0g/L ，白蛋白 30.5g/L ， 39.5g/L 。

    X 线片示：双手软组织肿胀，双手掌指、近指关节间隙狭窄，部分关节缘骨质增生；双腕关节间隙变窄，部分关节融合，双桡腕、尺桡关节缘骨质破坏；双膝关节表面置换术后改变；普遍骨质疏松明显。

      病例特点： 中年女性，病程 10 年； 多关节肿胀、疼痛，呈对称性，部分关节已变形； 晨僵现象明显（ >1 小时）； 双膝关节表面置换术后 1 年余，行走尚不便，生活自理困难；营养不良，形体消瘦，肌肉萎缩明显； 合并贫血（中度）； 血沉 106mm/h ，类风湿因子 1 ： 80 ，ASO≤200 ， C 反应蛋白 >20 ；抗 ENA 抗体谱阴性。

      中医诊断：痹证 湿热阻络 气血肝肾亏损
      西医诊断：类风湿关节炎贫血（中度） 双膝关节表面置换术后

      治 疗： 荆桦教授应用新法治疗一年后基本康复

      讨 论   ：类风湿关节炎是由多种因素产生的使机体内环境平衡破坏的系统性疾病，作为一种慢性全身性炎症性疾病，除关节肿痛外，随着病情的进展，将可能出现多关节的功能障碍、肌肉萎缩，甚至关节畸形，不仅影响到患者的工作劳动，产生消极的心理影响，而且因生活自理能力受损，明显降低生活质量。因此，这类疾病的治疗，尤其对中晚期患者，应该是一项综合系统工程，往往需要多专业的相互配合，特别是风湿免疫、骨科、心理、康复等专业，形成一个综合治疗小组，才能保证在有效控制风湿的同时，最大程度地保障关节功能，提高患者生活质量。

      一般情况下，当积极的保守治疗经过规定时期不能有效控制病情、解除疼痛等临床症状时，明智的风湿病医师就会劝告病人接受外科治疗，绝不应等到病人关节已完全破坏。而类风湿关节炎病人要接受外科手术治疗也往往存在许多不利因素，如：一般情况差，伴有贫血、血沉增快、免疫指标异常等；因长期大剂量非甾体抗炎药服用史，有潜在消化性溃疡及出血倾向；因长期服用激素、雷公藤、 MTX 等免疫抑制剂，有潜在伤口延迟愈合、感染、肾上腺皮质危象、应激性溃疡等危险；因长期病变，导致关节畸形、卧床、生活不能自理，以及沉重的经济负担等，造成病人精神心理状态异常；因肌肉长期废用性萎缩，尤其是长期卧床的病人，肌力常明显减低，常常因此而影响术后的康复锻炼和手术效果。因此，应该在整个诊疗过程当中，由各专业医生共同参与制定治疗方案，才可能避免由传统专业设置带来的弊端。而在我国，目前由于社会、经济等多方面条件的限制，在大多数医院，康复、心理专业尚处于起步阶段，而风湿免疫、骨科的纵向发展较快，横向沟通不足，使得这类患者的治疗缺乏系统性，有的未得到正规的抗风湿治疗，有的则丧失了最佳的手术时机，严重影响到风湿病的远期疗效和预后。

      本病例治疗过程中的经验教训就非常值得汲取。患者在长达 10 年的病程当中，除疾病本身的进展因素外，也因为没有得到长期系统正规的抗风湿治疗，以致病情始终未得有效控制，于后期出现了双膝关节的功能障碍 —— 关节疼痛较剧、活动受限、行走困难，以致明显影响到患者的生活自理及生活质量，加上 X 线破坏性的改变，完全具备人工 关节置换术的适应症。但何以在术后并未取得理想的效果呢？

      首先可能在于未能选择合适的手术时机和方式。类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，而人工膝关节表面置换术做为骨科的大手术，尤其当双侧同时手术时，一般说来，它给机体所带来的创伤是巨大的，强烈的应激状态将对患者本已脆弱的免疫系统造成沉重打击。因此，手术无疑应当选择在风湿活动得到有效控制之时，而且宜采取分次手术方式为妥，这与通常骨关节病的手术方式选择是有所不同的。

      其次这类病人术前应做好充分准备。如：精神心理准备：类风湿关节炎病人常表现为 “ 类风湿人格 ” ，体现在情绪消沉、意志力弱、无助感等，以致合作态度较差，术后不能很好地配合医务人员进行积极的康复锻炼。

       体质准备：类风湿关节炎长期反复发作，往往对患者体质造成严重影响，常表现有慢性营养不良、贫血、低蛋白血症等，术前应通过抗贫血、支持疗法等使之得到相当程度的改善。

       药物准备： MTX 、雷公藤等免疫抑制剂不仅影响伤口愈合、增加感染率、影响骨的愈合，还有可能引起消化、血液等系统的并发症；非甾体类抗炎药，增加术中、术后出血，关对病人的胃肠道粘膜有损伤作用，容易引起术后应激性溃疡，可考虑暂时停用；而对激素依赖以至术前仍不能停用者，可适当加大氢化考的松的用量，以免因应激造成肾上腺皮质危象。

    制定术后康复计划：类风湿关节炎病人可因明显的肌萎无力影响到术后的康复锻炼和手术效果，而康复训练对手术后功能恢复、减少并发症的作用是明确的，应根据病人的具体情况制定详细的术前、术后康复计划。

      术后风湿控制方案：外科治疗的主要目的是解除疼痛，尽可能恢复和重建功能。但如果术后不能很好地控制风湿活动，上述努力就可能付之东流。

     若要做好所有上述这些工作，确实需要风湿免疫、骨科、心理、康复等专业人员的相互紧密合作才能得到根本保障。而在临床实际工作当中采取何种合作方式，以避免传统专业设置带来的弊端，我们认为是一个值得更为深入探讨的问题。